Souscription en ligne - APA - Assurances Paris d'Antin

GARANTIE PERTE D’EMPLOI

L'entreprise

Dénomination sociale

Statut juridique

N° Siret

Date de création ou reprise

Nom commercial, Enseigne

Code NACE

Sigle

N° RCS

N° Répertoire des Métiers

Adresse du Siège Social

Code Postal

Ville

Nom du correspondant

Fonction

Téléphone

Télécopie

Activité de l'entreprise

Si entreprise déja affilié, N° d'affiliation

Effectif global des salariés

L'Adhérent

Civilité

M Mme

Nom

Prénom

Si l'adhérent est déja assuré aupres du régime GSC

Date de naissance

Dirigeant

Mandataire Salarié Non Salarié

Statut juridique de l'adhérant

Date de nomination

Entrepreneur non révocable

Oui Non

Opter pour la déductibilité fiscale des cotisations de la loi Madelin

Oui Non

Situation financière de l'entreprise

Report à nouveau débiteur

Oui Non

Dernier résultat d'exercice déficitaire supérieur à 50% du capital social

Oui Non

Perte d'exploitation supérieure à 50 % du capital social

Oui Non

Situation nette comptable négative

Oui Non

Si vous avez coché au moins une case OUI à la déclaration concernant la santé financière de l’entreprise, il vous sera demandé de joindre impérativement pour étude préalable les 2 derniers bilans et comptes de résultats de l’entreprise, ainsi que les rapports des commissaires aux comptes (les 2 derniers bilans simplifiés pour les artisans non inscrits au RCS).

Revenu net fiscal hors dividendes

Cotisations annuelle

0 €

Vos Indemnités

0 €

Date d’effet souhaitée

Garantie Perte d’Emploi

En cas de chômage reconnu, vous recevrez, après 12 mois d’affiliation et au-delà d’une franchise de 30 jours de chômage continu, des indemnités journalières à hauteur de 70% de votre dernier revenu net fiscal professionnel pour une durée de 12 mois maximum.

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GARANTIE PERTE D’EMPLOI

Dénomination sociale

Profession

N° Siret

Statut juridique

Nom

Prénom

Date de naissance

Téléphone Fixe

Téléphone Portable

Adresse

Ville

Code Postal

Date de création

Chiffre d'affaires HT

Rémunération nette

Cotisation annuelle

Date d’effet souhaitée

Garantie Perte d’Emploi et Conciergerie

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GARANTIE CONTRÔLE FISCAL

Dénomination sociale

Profession

N° Siret

Statut juridique

Nom

Prénom

Date de naissance

Téléphone Fixe

Téléphone Portable

Adresse

Ville

Code Postal

Date de création

Code NAF

Chiffre d’affaire HT

Date d’effet souhaitée

Plafond de Garantie

Cotisation annuelle

Les Limites De Garantie

• Plafond de garantie : 20 000 € ou 30 000 € selon la formule
• Plafonds spécifiques :
• Contrôle fiscal : 5 000 €
• Contrôle URSSAF : 600 €
• Honoraire du fiscaliste : 5 000€
• Délai de carence : 2 mois

a) Avez-vous déjà été assuré en Protection Fiscale ?

Non Oui

Si OUI, nom de la Compagnie :

N° du contrat

b) Avez-vous fait l’objet d’un contrôle fiscal ?

Oui Non

Si OUI, en quelle année ?

Certifie ne pas avoir été sanctionné pénalement à cette occasion.

c) Êtes-vous adhérent d’un centre de gestion agréé ou d’une association de gestion agréée ?

Oui Non

d) Avez-vous fait l’objet d’une résiliation par l’assureur ?

Oui Non

Si vous avez été résilié pour non paiement, l’acceptation de votre souscription est réservée au Siège.

e) Faites-vous appel à un expert-comptable ?

Oui Non

Si OUI, nom et adresse de votre expert-comptable

f) Êtes-vous titulaire d’un contrat de « Protection Juridique Professionnelle » ?

Oui Non

Si OUI, N° de contrat

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GARANTIE RCMS

Dénomination sociale

Statut juridique

Profession

N° Siret

Nom

Prénom

Date de naissance

Téléphone Fixe

Téléphone Portable

Adresse

Ville

Code Postal

Code NAF

Chiffre d’affaire HT

Date d’effet souhaitée

Date d'échéance souhaitée

Plafond de Garantie

Les Limites De Garantie

DECLARATION DE LA SOCIETE PROPOSANTE
Le chiffre d'affaires annuel consolidé de la société proposante et de ses filiales est inférieur ou égal à 20 000 000 €.	Oui Non
La société proposante est créée depuis au moins 2 ans.	Oui Non
La société proposante, ses filiales et participations ne sont: - Ni des institutions financières ni des sociétés ou associations de sport professionnel (secteurs d'activités exclus de la souscription Responsabilité des Dirigeants), - Ni des prometeurs immobiliers ni des constructeurs de maisons individuelles (activités exclues de la présente procédure de souscription simplifiée car nécessitant une étude plus approfondie).	Oui Non
La forme juridique de la société proposante est privée, publique ou mixte, à l'exclusion de celles de société civile, société en nom collectif et société en commandite simple.	Oui Non
Les filiales et participations de la société proposante sont exclusivement immatriculées dans des pays de l'Espace Economique Européen.	Oui Non
Les situations financières de la société proposante et de chacune de ses filiales sont positives (Résultat d'exploitation, Résultat net et Capitaux propres positifs) sur leurs 2 derniers exercices.	Oui Non
La société proposante, ses filiales et participations n'ont jamais fait l'objet d'une procédure collective (procédure d'alerte, de conciliation, de mandat ad hoc, de sauvegarde, de redressement et/ou de liquidation judiciaires).	Oui Non
La société proposante et ses filiales n'ont pas connaissance de réclamations introduites à l'encontre de leurs dirigeants ou de ceux de leurs participations	Oui Non
La société proposante et ses filiales n'ont pas connaissance de faits, circonstances ou fautes susceptibles de donner lieu à une réclamation à l'encontre de leurs dirigeants ou de ceux de leurs participations.	Oui Non

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